Refleksjon etter statsforvalterens vedtak

Etter å ha lest gjennom Statsforvalterens 19 sider lange vedtak noen ganger, har vi begynt å se enkelte detaljer vi ikke tenkte over da vi først åpnet brevet.

Dette er våre refleksjoner, ikke konklusjoner.

En av tingene Statsforvalteren ser ut til å legge betydelig vekt på, er journalføringen fra møtet 22.05.2025. Det var et møte hvor det var både teamleder, fungerende enhetsleder Cathrine Sangereid, tidligere behandler, Kristin, undertegnede og advokat deltok.

Vi tenkte egentlig ikke så mye over dette da vi leste vedtaket første gang. Men etter hvert begynte en tanke å melde seg. Så vi tok en titt på journalen, og det er egentlig ganske lite av det som faktisk møtet omtalte, som er blitt nedført i journal.

Gjennom behandlingsforløpet har journalen flere steder beskrevet at Kristins medisinbruk var noe behandler problematiserte. Isolert sett kan slike formuleringer gi en ny behandler eller annen leser et inntrykk av at medisinbruken var et sentralt problem.

På møtet 22.05.2025 ble det imidlertid sagt av psykologspesialist og teamleder at medisinforbruket ikke var bekymringsverdig. Dette ble ikke gjenspeilet i journalen.

Dersom dette faktisk burde vært journalført, setter det de tidligere journalnotatene i et annet lys. En senere leser ville da ikke bare sett at medisinbruken hadde vært tema, men også at fagmiljøet på et senere tidspunkt vurderte den som uproblematisk.

Vi har begynt å lure på om det kan være noe av grunnen til at Statsforvalteren mener denne journaloppføringen må undersøkes på nytt, og hvorfor de mener lydopptakene burde vært innhentet før sykehuset tok stilling til journalrettingskravet.

En annen tanke som har meldt seg, er noe som kan ramme oss alle: bekreftelsesbias, eller tunnelsyn.

Gjennom behandlingsforløpet opplevde Kristin at flere av diagnosene ikke stemte. Dette utviklet seg etter hvert til en større uenighet, og til slutt henviste DPS selv henne til en ekstern utredning. Den eksterne vurderingen konkluderte med at flere av diagnosene faktisk ikke var riktige.

Vi opplevde likevel ikke at dette førte til noen reell ny vurdering av behandlingsforløpet. Tvert imot opplevde vi at det i behandlingsforløpet var liten vilje til å revurdere de opprinnelige vurderingene, selv når det kom ny informasjon som utfordret dem. Da Kristin ønsket å ta med pårørende i samtaler for å belyse saken fra flere sider, opplevde vi også motstand mot dette.

Betyr dette at den tidligere behandleren utviklet en form for bekreftelsesbias? Det vet vi ikke, og vi kan heller ikke dokumentere det.
Betyr dette at ledelsen i ettertid la den samme forståelsen til grunn uten å utfordre den? Det vet vi heller ikke, og vi kan heller ikke dokumentere det

Men etter å ha lest Statsforvalterens vedtak sitter vi igjen med spørsmålet om det kan ha vært en form for bekreftelsesbias. Når man først har dannet seg en oppfatning av en pasient, kan det være krevende å ta inn ny informasjon som peker i en annen retning.

Det er nettopp derfor vi mener journalføring er så viktig. Journalen skal ikke bare dokumentere det som støtter én hypotese, men også opplysninger som nyanserer eller utfordrer den. Hvis ikke, risikerer neste behandler å bygge sine vurderinger på et ufullstendig bilde.

Vi vet ikke om dette er forklaringen i vår sak.

Men etter Statsforvalterens vedtak er det en problemstilling vi mener er verdt å reflektere over.