Når standhaftighet faktisk fører frem

Vi vil først påpeke at det er gledelig å se at standhaftighet i klageprosessen faktisk har ført frem.

Avdelingssjef/journalansvarlig og psykologfaglig rådgiver (psykologspesialist) ved DPS har nå, samlet, gjennomgått journalen basert på dokumentasjonen og kommentarene Kristin sendte inn. De har vurdert hvorvidt de påpekte forholdene burde tas til følge.

Motvilje mot journalkorrigering handler ikke nødvendigvis om manglende vilje. Det kan like gjerne handle om tidspress og ressursbruk – det tar betydelig tid å sette seg grundig inn i eldre journalmateriale. Samtidig innebærer enhver korrigering også en implisitt vurdering av om tidligere journalføring har vært tilstrekkelig presis og dekkende. Det er sjelden en uproblematisk øvelse.

Å revidere en journal innebærer blant annet å vurdere:
– Er formuleringene gode nok?
– Er pasientens innspill relevante?
– Gir journalen et dekkende bilde av hva som faktisk har skjedd i timene?

For å illustrere dette kan vi ta et forenklet eksempel.

Dersom behandler skriver i journalen:
«Pasienten virker lite villig eller positiv til gruppeteam.»

… og timen faktisk har forløpt slik:

Behandler: «Kunne du tenkt deg at vi søkte deg inn på gruppeteam for helseangst?»
Pasient: «Nei, det vil jeg ikke. Jeg vil ikke i gruppeteam.»

Da er journaloppføringen i utgangspunktet innenfor.

Men dersom timen i realiteten har forløpt slik:

Behandler: «Skal vi nå søke deg inn til gruppeteam for helseangst?»
Pasient: «Vi har diskutert dette flere ganger. Jeg tror ikke helseangsten er hovedproblemet. Jeg tror problemet er depresjon knyttet til traumer.»
Behandler: «Men helseangsten er jo der. Vi kan jobbe med den først.»
Pasient: «Nå opplever jeg at du ikke hører på meg. Jeg har hatt depresjon i mange år. Helseangsten kom plutselig for ett år siden. Jeg opplever den mer som et symptom av depresjonen.»
Behandler: «Det er din mening.»

I et slikt tilfelle blir journaloppføringen utilstrekkelig forklarende. Motvilligheten fremstår som ubegrunnet, når den i realiteten er begrunnet og gjennomtenkt. Nettopp her blir journalretting både relevant og nødvendig – fordi videre behandlere må forstå hvorfor pasienten er skeptisk, ikke bare at hun er det.

I praksis står behandlers ord ofte som det bindende. Uenighet mellom pasient og behandler blir som regel avfeid med henvisning til faglig skjønn. Nettopp derfor er det verdt å merke seg hva som har skjedd i denne saken.

Kristin sendte inn en liste med kommentarer til om lag 14–15 journalnotater. Resultatet er at 11 journalnotater nå er korrigert, rettet eller endret på en eller annen måte. Dette gjelder av totalt cirka 30 journaloppføringer fra perioden med den aktuelle behandleren.

Det betyr at hun har reagert på nær halvparten av journalnotatene fra denne behandlingsperioden, og at omtrent én tredjedel av behandlerens journalføring faktisk er blitt justert.

Små faglige uenigheter eller rene tolkningsforskjeller blir normalt ikke rettet. I slike tilfeller «vinner» behandleren med henvisning til faglig vurdering. Nettopp derfor er omfanget av rettingene i denne saken oppsiktsvekkende.

Vurderingene er dessuten foretatt samlet av to fagpersoner – journalansvarlig og psykologfaglig rådgiver. Dette er ikke uttrykk for én enkelt persons skjønn, men for en felles vurdering av journalens kvalitet. To fagpersoner med ansvar og kompetanse har funnet grunnlag for å korrigere journalen på flere vesentlige punkter.

Den bitre siden av saken er at Kristin i over seks måneder har påpekt feil og mangler i journalen uten å bli tatt på alvor. Hun har blitt avfeid gjentatte ganger. Hun har gjort oppmerksom på at slik journalen fremstod, kunne den ikke danne et korrekt grunnlag for diagnostiske vurderinger.

Vi har funnet minst fem ulike tilfeller der journalens innhold ble kommentert overfor DPS uten at dette førte til reell gjennomgang eller retting – før eksterne instanser ble involvert.

Dette gjør dagen også preget av alvorlig ettertanke.

Rettingene innebærer at det diagnostiske arbeidet tidligere har vært basert på et journalgrunnlag som nå er erkjent som mangelfullt og delvis feilaktig. Etter vårt syn reiser dette helt sentrale spørsmål om det videre forløpet.

Når en så betydelig andel av journalføringen i et utrednings- og behandlingsløp korrigeres i ettertid, kan dette ikke reduseres til en teknisk opprydning. Det har direkte betydning for:

– det diagnostiske grunnlaget
– anbefalt behandlingsretning
– beslutningsgrunnlaget for videre tiltak

En diagnostisk vurdering er aldri bedre enn journalgrunnlaget den bygger på.

Dette er et gjennomslag.
Men det er også et veiskille.

Det avgjørende spørsmålet videre er ikke bare hva som er rettet, men hvordan helsetjenesten forholder seg til konsekvensene av at journalgrunnlaget nå er erkjent som mangelfullt.

Vår erfaring tilsier at slike refleksjoner sjelden skjer av seg selv. Initiativ til ny vurdering av veien videre må derfor komme fra pasientens side – også denne gangen.